Gepubliceerd in Academic Journals:

Inspanningstonometrie speurt behandelbare darmischemie door een-vats stenose op

De al jaren gaande discussie over de vraag of een-vats stenoses wel of niet kunnen leiden tot chronisch splanchnisch syndroom, kan beëindigd worden: het kan. Dankzij inspanningstonometrie is de problematische en behandelbare afwijking zelfs prima te onderscheiden van de variant die geen klachten geeft.

(Verschenen in Vasculaire Geneeskunde, een wetenschappelijke uitgave voor medisch specialisten van uitgever Academic Journals.)

Dr. R. Geelkerken is als vaatchirurg verbonden aan het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Hij was nauw betrokken bij onderzoek naar de inzet van de inspanningstonometrie bij de diagnosticering van een-vats afwijkingen als oorzaak van chronisch splanchnisch syndroom.

Een met de ademhaling wisselende éénvats-vernauwing van de bovenste darmslagader, dat heeft nog nooit iemand een klacht opgeleverd. Twee, drie jaar geleden was dat de heersende opvatting onder vaatchirurgen en maag-darm-leverartsen. Sinds kort geldt die stelling niet meer en kan, nadat in een multidisciplinair team in consensus de diagnose is gesteld, een patiënt met een eenvats-afwijking met een succespercentage van tachtig tot negentig procent worden behandeld. “Een wezenlijke ontwikkeling”, noemt dr. Robert Geelkerken, vaatchirurg in het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede, dat.
Die wezenlijke ontwikkeling is mogelijk gemaakt door een betere diagnostiek, en die is weer te danken aan de inspanningstonometrie, de enige gevalideerde functietest voor de darmslagader. De tonometrie wordt toegevoegd aan anamnese en het onderzoek naar anatomische afwijkingen. Als een multidisciplinair team van mdl-arts, interventieradioloog en vaatchirurg het eens zijn over diagnose en potentieel behandelsucces, kan er behandeld worden. In de afgelopen anderhalf jaar zagen Geelkerken en zijn collega’s 23 van zulke patiënten in Enschede. Al deze patiënten kregen een in opzet endoscopisch herstel van de doorgankelijkheid van deze darmslagader. Geelkerken: “Bij twintig van hen werden de klachten verlicht of verholpen.”

Promotieonderzoeken

Geelkerken raakte overtuigd van de wezenlijke waarde van de tonometrie na twee promotieonderzoeken. Eén van de onderzoeken is van Peter Mensink, die in februari 2006 promoveerde aan het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum, zijn onderzoek deels in het Enschedese MST uitvoerde en onomstotelijk bewees dat er inderdaad een-vats stenoses zijn die een chronisch splanchnisch syndroom veroorzaken. De ander betreft de promotie later dit jaar, ook in Rotterdam, van de nu in Terneuzen werkende Han Otte. In zijn Enschedese opleidingsperiode heeft hij onder meer de normaalwaarden van de tonometrie bepaald.

”Dat een ischemie veroorzaakt kon worden door een een- vats stenose, daar was ik tot voor kort ook vrij sceptisch over.”De klachten bij een chronische darmischemie zijn doorgaans niet gering. Gewichtsverlies, pijn na het eten, een gevoel alsof er een baksteen op de maag ligt of alsof er een opgeblazen ballon inzit. Toch wordt de diagnose darmischemie nogal eens gemist. Of het diagnosticeren duurt, door een rondgang langs verschillende specialisten (waaronder gynaecoloog en psychiater) te lang. Met alle potentiële gevaarlijke gevolgen van dien. Tot aan de ernstigste complicatie, het darminfarct, aan toe. “En daarvan is de mortaliteit hoog”, zegt Geelkerken. “Bij oudere patiënten tachtig tot honderd procent, bij jongere ook nog altijd meer dan veertig procent.”

De tonometrie, waarbij de CO2-productie in de maag wordt gemeten bij sub-maximale inspanning, kan het stellen van een diagnose verbeteren. Het onderzoek wordt toegevoegd aan de tot nu toe gebruikelijke anatomische onderzoeken, zoals echo-Doppler en angiografie. Zónder tonometrie, dus met slechts anatomisch onderzoek en angiografie, is het niet mogelijk de een-vats stenose die asymptomatisch blijft, te onderscheiden van de een-vats-afwijking die wél tot ischemie en klachten leidt. Waardoor toe nu toe alleen twee- en drie-vats-afwijkingen op waarde werden geschat. Geelkerken: “Sterker nog: dat een ischemie veroorzaakt kon worden door een een- vats stenose, daar was ik tot voor kort ook vrij sceptisch over. ”
Zoals veel vaatchirurgen en mdl-artsen: zij argumenteerden dat patiënten met een een-vats stenose beschermd zijn tegen ischemie door de overvloedig aanwezige collaterale bloedvoorziening van de splanchnische circulatie. Alleen twee- en drie-vats stenoses konden tot ischemie en daarmee samenhangende klachten leiden. Daar tegenover stonden de artsen die meer waarde hechtten aan enkele kleine studies die toch klachtenvermindering lieten zien bij patiënten die voor een één-vats afwijking werden behandeld. Weer tegengesproken door groep sceptici, die dergelijke verbeteringen interpreteerden als placebo-effect.

Teleurstellend

De discussie kan nu als gesloten worden beschouwd. “Een chronisch splanchnisch syndroom kan wel degelijk worden veroorzaakt door een één-vats afwijking”, stelt Geelkerken. “Maar een één-vats afwijking geeft maar bij een kleine groep patiënten klachten.” Geen wonder dus, dat eerder onderzoek naar het effect van revascularisatie vaak teleurstellend was: de onderzoeksgroep is zonder de inzet van de tonometrie niet zuiver genoeg te krijgen. Geelkerken: “In het Enschedese onderzoek kregen tweehonderd van de zeshonderd patiënten met een één-vats stenose in consensus het etiket ‘chronisch splansisch syndroom’ opgeplakt. Het merendeel van hen kon succesvol behandeld worden.” Met andere woorden: met de tonometrie kan de problematische een-vats-afwijking worden onderscheiden van de niet-problematische.

De CO2-produktie van het maagslijmvlies wordt gemeten door de patiënt in tien minuten fietsen een sub-maximale inspanning te laten leveren, waardoor een ischemie wordt geprovoceerd.Niet dat de maagtonometrie een simpel onderzoek is. Hooguit twee kun je er doen op een ochtend. Het is arbeidsintensief, en, voegt Geelkerken toe: “De tonometrie is zeer gevoelig voor interpretatiefouten, dus je moet erg zorgvuldig te werk gaan.” De CO2-produktie van het maagslijmvlies wordt gemeten door de patiënt in tien minuten fietsen een sub-maximale inspanning te laten leveren, waardoor een ischemie wordt geprovoceerd. Deze inspanningstest is een alternatief voor een tonometrie van de maag waarbij de ischemie met voeding wordt geprovoceerd; die manier van testen voldeed niet omdat de uitslagen allesbehalve accuraat waren (waarschijnlijk door de zuurproductie die voedsel op gang bracht en de uitkomsten beïnvloedden).
Voor de feitelijke test wordt afgenomen, wordt de longfunctie bepaald (bij patiënten met bijvoorbeeld COPD is de kans op een vals-positieve uitslag groter, en ook hartfalen beïnvloedt de uitslag van de test), waarna met behulp van röntgenbeelden een ballon in de maag wordt gebracht. De normaalwaarden voor de uitslag van de tonometrie zijn in nog te publiceren onderzoek bepaald: een waarde van meer dan 0,8 kPa kooldioxidedruk is afwijkend. Interventie vindt vervolgens plaats via een open of endoscopische operatie, of via plaatsing van een stent. Geelkerken: “Van de 23 patiënten die we in anderhalf jaar in Enschede hadden, hebben we er 22 endoscopisch kunnen behandelen. Eén patiënt moest alsnog open, omdat er een bloeding optrad die we anders niet onder controle kregen.”

Na drie jaar blijkt tachtig procent van de patiënten nog altijd klachtenvrij. En dankzij de tonometrie kan al vrij snel na de ingreep worden voorspeld of de revascularisatie ook op langere termijn succesvol is geweest: geeft een nieuwe tonometrie een normale uitslag, dan beklijft het succes en blijft de patiënt pijnvrij.

Literatuur:

PB Mensink et al., Gastric exercise tonometry: The key investigation in patients with suspected celiac artery compression syndrome. Journal of Vascular Surgery 2006 Aug; 44(2): 277-81

JA Otte et al., Clinical impact of gastric exercise tonometry on diagnosis and management of chronic gastrointestinal inschemia. Clinical Gastroenterology and hepatology 2005 Jul; 3(7): 660-6

Oktober 2006