Gepubliceerd in Academic Journals:

Selectieve stentplaatsing beter voor kwaliteit van leven

In de Dutch Iliac Stent Trail worden twee gelijkwaardige groepen patiënten met een stenose in de arteria iliaca met elkaar vergeleken: één groep krijgt meteen een stent, de ander alleen als dotteren niet genoeg resultaat oplevert. Medisch gezien blijkt het resultaat op lange termijn niet te verschillen. De groep ‘primaire stent’ had na vijf jaar echter wél een slechtere kwaliteit van leven.

(Verschenen in Vasculaire Geneeskunde, een wetenschappelijke uitgave voor medisch specialisten van uitgever Academic Journals.)

Prof. dr. W. Mali werkt als hoogleraar radiodiagnostiek en hoofd klinische research in het UMC Utrecht. Onlangs is er opnieuw gepubliceerd over de Dutch Iliac Stent Trial: dit keer betreft het een update acht jaar na behandeling. Prof. Mali was nauw betrokken bij het onderzoek en licht de uitkomsten toe.

Het is het eerste lange-termijnonderzoek naar de effecten van stenting van de arteria iliaca, en prof. Mali vermoedt dat het ook wel eens de laatste kan zijn. Deels om praktische redenen – het valt immers niet mee een onderzoeksgroep die geen langdurige controles nodig heeft, jaren te blijven volgen. Maar deels ook juist vanwege de uitkomsten van dit onderzoek: puur medisch gezien zijn er geen statisch relevante verschillen gevonden tussen het effect van primaire stenting bij een stenose en stenting op indicatie. Het effect op de kwaliteit van leven is wél relevant verschillend: primaire stenting doet het slechter dan stenting op indicatie.

De Dutch Iliac Stent Trial vergelijkt twee groepen patiënten met een (veelvoorkomende) stenose in de arteria iliaca: de ene groep (143 patiënten) kreeg meteen een stent geplaats, de andere groep (136 patiënten) kreeg alleen een stent als er na een ballondilatatie nog een gradiént over bleek te zijn van meer dan 10 mmHg, wat bij zestig procent van de groep het geval was. “Een gerandomiseerd onderzoek met gelijkwaardige onderzoeksgroepen dus, en dat is zeldzaam als het om effecten van stenting in perifere vaten gaat”, zegt prof. Mali.
Aanleiding voor het onderzoek was het feit dat primaire stenting steeds meer de behandelpraktijk wordt, terwijl er slechts beperkt onderzoek is gedaan naar de beste methode om een stenose in de arteria iliaca te behandelen. Volgens Mali is dat gebrek aan onderzoek niet zó verwonderlijk: “Er is de afgelopen jaren nogal wat op de markt gekomen aan schrapertjes, krabbertjes, boortjes en grijpertjes om de aders weer schoon te maken. Deze veelheid aan methoden leidde tot versnippert onderzoek, waardoor grootschalig lange termijn-onderzoek in de verdrukking kwam.”

Bij mensen die fysiek niet in staat waren naar het ziekenhuis te komen, werd een huisbezoek afgelegd met een klein mobiel duplex-apparaat.Voor stenting geldt dat uiteraard niet: sinds de introductie ervan in 1990, is duidelijk dat het een ‘blijvertje’ is. “Daarom zou lange termijn-onderzoek naar de effecten ervan eigenlijk meer prioriteit moeten hebben”, meent Mali. “Maar men vindt een 3-jaars follow up al heel wat, en natuurlijk valt het ook niet mee een onderzoeksgroep te blijven volgen die je na een succesvolle behandeling niet meer terugziet in het ziekenhuis.”
Willemijn Klein, onderzoeker bij het Utrechtse onderzoeksgroep en nu assistent in opleiding tot radioloog, deed dat wel, en getroostte zich nogal wat moeite om onderzoeksgegevens te verzamelen: bij mensen die fysiek niet in staat waren naar het ziekenhuis te komen, werd bijvoorbeeld huisbezoek afgelegd met een klein mobiel duplex-apparaat. Niet alleen het effect op de slagader werd gemeten, maar óók het effect op de kwaliteit van leven, en dat maakt het onderzoek ook uniek als het gaat om onderzoek naar stenting. Mali: “De onderzoeksopzet stamt uit 1992. Dat is niet zo lang na de introductie van de stent, en precies in de periode dat de patiënt steeds mondiger begon te worden. Voor die tijd vonden artsen het niet zo relevant om te kijken hoe het de patiënt in het dagelijks leven ging na een geslaagde ingreep. Als de behandeling het door de arts gewenste effect had, was het goed, en daarmee af.”

Fysiek functioneren

Medisch gezien werden er geen significante verschillen gevonden. Er is geen wezenlijk verschil in het effect op de enkel-pols index tussen beide onderzoeksgroepen. Ook de doorgankelijkheid van de vaten, gemeten met duplex-onderzoek, is acht jaar na behandeling niet wezenlijk verschillend. Een statistisch relevant verschil werd wel gevonden bij de patiënten in de groep die alleen op indicatie een stent kregen. Zij bleken vijf jaar na de ingreep een betere kwaltieit van leven te hebben dan de groep ‘primaire stent’. De kwaliteit van leven werd op acht punten bekeken, en vooral wat betreft fysiek functioneren (in dagelijkse bezigheden als traplopen, boodschappen doen, huishoudelijk werk) en lichaamspijn werden verschillen ontdekt.
Wel beschouwd een nogal wonderlijke uitkomst, stelt Mali. Immers: hoe kan het dat er in medische zin objectief gezien geen verschil is tussen de groepen, maar in kwaliteit van leven wél? Hij kan er alleen maar naar gissen: “Het kan ermee te maken hebben dat je toch iets vreemds in het lichaam stopt. Iets van ijzer, dat misschien een toxisch effect heeft of oxideert.”

”In de praktijk is het natuurlijk: stent erin en klaar is kees.”Het is een onderzoeksresultaat dat volgens Mali schreeuwt om bevestiging – of niet – door een nieuw onderzoek naar stenting dat óók de kwaliteit van leven meeneemt. Wat dit weliswaar significante maar toch kleine effect op de kwaliteit van leven, levert geen basis genoeg om de praktijk van alledag te veranderen. “Het streven zou moeten zijn om zo min mogelijk stents te plaatsen”, zegt Mali, “maar in de praktijk is het natuurlijk: stent erin en klaar is kees. Het kost minder tijd dan eerst dotteren en een drukmeting doen; een drukmeting alleen al is behoorlijk tijdrovend, de apparatuur is niet overal voorhanden en je hebt een arts nodig die er ervaren in is. En dan is er daarna soms alsnog een stent nodig. Meteen een stent geeft altijd een mooi resultaat. Het gemak dient de mens.”
Terwijl kwaliteit van leven toch zeer relevant is voor een onderzoeksgroep met een prima prognose: in de Dutch Iliac Stent Trial waren de mannen en vrouwen tussen de 50 en 55 jaar oud, en een flink deel ervan heeft een reële kans nog twintig jaar tijd van leven te hebben. Mali: “Voor een nog jongere behandelgroep, bijvoorbeeld mannen tussen de 25 en 30 jaar, is het nóg relevanter. Zij hebben nog een heel leven voor zich, en dan is het nog belangrijker niet iets in het lichaam te brengen dat mogelijk inflammatoir is of anderszins problemen kan opwekken.”
Maar, zoals gezegd, dat vervolgonderzoek zal wel flink op zich laten wachten, of zelfs uitblijven. En dus zal de praktijk wel blijven zoals die is, verwacht Mali. Die het desalniettemin de moeite waard vindt het gevecht tegen de bierkaai nog niet helemaal op te geven. En zelfs vecht tegen de verleiding ook zélf met primaire stents voor gemak en zeker resultaat te kiezen: “Of ik die verleiding altijd kan weerstaan? Nee.”

Literatuur:

W.M. Klein et al., Dutch Iliac Stent Trial: Long-term Results in Patients Randomized for Primary or Selective Stent Placement. Radiology 2006 Feb; 238(2): 734-44.

H.V. Anderson et al., Provisional versus routine stenting: routine stenting is here to stay. Circulation 2000; 102(24): 2910-14.

Oktober 2006