Gepubliceerd in Academic Journals:

Multifactoriële behandeling hypertensie bij diabetes noodzaak

Hypertensie bij diabetici vindt zijn oorsprong in aanleg en omgevingsinvloeden. Bij de behandeling moeten alle factoren die een rol spelen bij hypertensie, aandacht krijgen, vindt dr. Yvo Sijpkens. In de tweede lijn, maar uitdrukkelijk ook in de eerste. Want voorkomen van hypertensie is beter én makkelijker dan genezen.

(Verschenen in Diabetes en het Hart, een wetenschappelijke uitgave voor medisch specialisten van uitgever Academic Journals.)

Dr. Y.W.J. Sijpkens werkt als internist-nefroloog in het Leids Academisch Medisch Centrum. Tijdens de Internistendagen in Maastricht, in april dit jaar, hield hij een presentatie over de beste behandeling van hypertensie bij diabetici.

Een diabeet waarbij al schade aangericht is aan de kleine bloedvaten in de nieren, krijgt een steeds ernstiger hypertensie, doordat het sympaticussysteem en renine-angiotestinesysteem in de war raken. Daardoor ontstaat onder andere een positieve zoutbalans. De hypertensie leidt tot meer nierschade, die weer tot een nog verder stijgende bloeddruk leidt. Gevolg: structurele nierschade, een stijvere vaatwand, en daardoor een hogere kans op hart- en vaatziekten. In dat proces is het lastig ingrijpen, en dus pleit dr. Yvo Sijpkens, internist-nefroloog in het Leids Universitair Medisch Centrum, ervoor er bij diabeten álles aan te doen te voorkomen dat hypertensie ontstaat. Pre-hypertensie aanpakken bijvoorbeeld, niet alleen farmacologisch maar ook door flink in te zetten op leefstijlverandering. Liefst al op jonge leeftijd.

Dr. Sijpkens sprak tijdens een ‘meet the expert-sessie’ tijdens de Internistendagen in Maatricht, afgelopen juni, over de beste behandeling van hypertensie bij diabetici. Aan de hand van een case uit de praktijk – vrouw, 49 jaar, diabetes type 2, een BMI van 30, bloeddruk van 154/92 – passeren verschillende mogelijkheden om risicofactoren voor hart- en vaatziekten te laten dalen, de revue, met het aanpakken van hypertensie als één van de belangrijkste doelen. Kern van Sijpkens’ betoog: niet kiezen welke risicofactor het beste aangepakt kan worden, maar je zo vroeg mogelijk richten op zoveel mogelijk factoren. Met alle beschikbare middelen.

“Het is van belang bij de behandeling op elke slak zout te leggen om resultaat te boeken.”De multifactoriële behandeling die Sijpkens voorstelt, is gebaseerd op de oorzaken van hypertensie bij diabetes. Een laag aantal nefronen is er daar een van, en dat kan zijn oorzaak al hebben in de zwangerschap, zegt Sijpkens: “Een zwangere met erfelijke aanleg voor diabetes, met overgewicht en hypertensie, kan de aanleg van de nieren van haar ongeboren kind ongunstig beïnvloeden. Zo’n kind komt kwetsbaar op de wereld.”
Komt daar op latere leeftijd, mede door slecht voorbeeld van het thuisfront, nog ongezond gedrag bij, zoals roken, overgewicht, veel zout in het dieet en te weinig beweging, dan is de basis voor diabetes gelegd, en daarmee de basis voor schade aan de nieren met als gevolg een steeds verder oplopende hypertensie en een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. “Zowel aanleg als omgevingsfactoren spelen dus een rol”, zegt Sijpkens. “En dus is het van belang bij de behandeling op elke slak zout te leggen om resultaat te boeken.”

Leefregels en medicatie

En het betekent ook: de waarde inzien van elk deel van de behandeling. En dat is lang niet altijd vanzelfsprekend, zo ervaart Sijpkens: “We onderschatten het effect van leefregels en overschatten medicatie.” Hij neemt de aanpak van overgewicht als voorbeeld: “Zowel arts als patiënt hebben vaak weinig vertrouwen in het effect en het succes ervan. Dus wordt er niet al te veel moeite voor gedaan.” Geen nood, wordt vaak gedacht: dan zetten we ACE-remmers in. “Maar dat werkt niet genoeg”, waarschuwt Sijpkens, en haalt de diabetische vrouw uit zijn praktijk aan: met een te laag gedoseere ACE-remmer werd de streefwaarde van 130 systolisch niet gehaald: ze bleef steken op 152/92.
De ACE-remmers blijven bij veel artsen favoriet als het gaat om bloeddrukverlaging, ondanks onderzoeken die aantonen dat AII-antagonisten effectiever zijn bij preventie van nierfunctieverlies bij diabetes. “ACE-remmers en AII-antagonisten zijn maar in enkele studies direct met elkaar vergeleken, en daarom wordt gekozen voor het goedkope generieke middel dat ook in de behandelstandaard staat. Het gaat erom de streefwaarde van 130 te halen, en dat kan door de ACE-remmer te combineren met AII- of aldosteron-antagonist, thiazidediureticum en zo nodig een calciumblokker, maar bovenal met de winst die je boekt met leefstijlverandering.”

“Als het lukt elke dag dertig minuten actief te zijn, is dat bewezen echt ongelooflijk gezond.”Tot Sijpkens spijt wordt ook een zoutloos dieet lang niet altijd ingezet of voldoende gevolgd, omdat dat nauwelijks effect zou hebben. “Onwaar”, zegt Sijpkens. “Bij hypertensie in combinatie met nierschade, is het wel degelijk zinvol. De systolische druk daalt met gemiddeld 5 mmHg.” Niet niks, voor wie weet dat elke daling van 10 mmHg leidt tot negentien procent minder kans op een diabetes-gerelateerde dood. “Later in het beloop wordt het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk van steeds groter belang”, voegt Sijpkens toe. “Een hoge polsdruk zegt iets over de stijfheid van de vaatwand, en hoe stijver die is, hoe meer de hartfunctie verslechtert.”
Het effect van leefregels als afvallen, een zoutloos dieet, eiwitbeperking, stoppen met roken, minder eten en meer bewegen, raakt tot Sijpkens’ vreugde steeds meer evidence-based: “Als het lukt elke dag dertig minuten actief te zijn, is dat bewezen echt ongelooflijk gezond.”

Dialyse

Op tijd beginnen is van enorm belang. Of, zoals Sijpkens het graag noemt, ‘voor de berg uitwerken in plaats van achter de feiten aanhollen’. Probleem is dat diabetes vaak lange tijd subklinisch is en in die pre-behandelfase vaak al veel schade aan de nieren en bloedvaten wordt aangericht. Tegen de tijd dat patiënten in het ziekenhuis komen, is de nierfunctie vaak al deels of zelfs helemaal verloren. Steeds meer patiënten met diabetes en hypertensie komen door nierfalen op de dialyse terecht. “In de eerste lijn”, zegt Sijpkens, “moet daarom niet alleen veel aandacht zijn voor glucoseregulatie, maar zeker ook voor preventie van hypertensie en albuminurie, om nefropathie te voorkomen.”
Die aandacht moet niet bestaan uit het geven van vrijblijvende adviezen met betrekking tot leefregels, maar door de tijd te nemen voor begeleiding die mensen bewust maakt van de gevolgen van hun leefwijze. Sijpkens: “Dat is de sleutel tot gedragsverandering. En als je daar maar vroeg genoeg mee begint, kun je de ziektelast van diabetes voorkomen.” Extra voordeel is dat minder medicatie nodig is.
Dat kan de huisarts – en in de tweede lijn de specialist – niet alleen: praktijkondersteuners en nurse practioners zijn onontbeerlijk, en diabetes leent zich volgens Sijpkens ook uitstekend voor groepsgesprekken met patiënten. “Dat is gelukkig in opkomst, zowel in ziekenhuizen als in huisartsenpraktijken.”

Bij een multifactoriële aanpak gaat ook het succespercentage bij verlaging van het cholesterol met sprongen vooruit.De multifactoriële aanpak, zo bleek in 2003 uit de STENO 2-studie, wérkt: waar de bloeddruk bij een conventionele aanpak maar bij twintig procent van de patiënten tot onder de 130 daalt, is een langdurige (de STENO 2-studie duurde acht jaar) multifactorële en strikte interventie, mét begeleiding door een gespecialiseerde verpleegkundige, bij vijftig procent van de patiënten succesvol. Niet alleen wat bloeddruk betreft trouwens: bij een multifactoriële aanpak gaat bijvoorbeeld ook het succespercentage bij verlaging van het cholesterol met sprongen vooruit (van twintig procent naar zo’n zeventig procent). Met als gevolg: mínder nefropathie, mínder hart- en vaatziekten. “Door dit behandelconcept verder uit te dragen in zowel de eerste als de tweede lijn”, zegt Sijpkens, “moet het lukken die succespercentages naar nog verdere hoogtes te laten klimmen.”

Literatuur:

P Gaede et al., Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2003;348:383-393

B. Stengel et al., Trends in the incidence of renal replacement therapy for end-stage renal disease in Europe, 1990–1999. Nephrology Dialysis Transplantation 2003;18:1824-1833

november 2006